思德库照护能力构建系列｜重塑照护结构逻辑（二）

     过去一篇，我们讨论了当养老机构逐步成为老年人长期生活的空间，照护逻辑不能只停留在“安全优先、风险控制”这一单一框架中。我们首先提出：“承认主体，支持参与，控制风险” 这样的照护逻辑顺序，那么评估逻辑也必然要调整。   

这正是本文讨论的内容。

过去很长时间，养老服务中的老年人能力评估，主要承担的是识别失能和分级的任务。这类评估对于制度建设和资源配置具有不可替代的价值，没有统一的评估，服务对象无法识别，服务等级无法衔接，很多政策也难以真正落实。从这个意义上讲，现有评估体系解决的是一个非常重要的问题：如何用相对统一的方法识别老年人的能力状态。

如今，距离2013年民政部行业标准发布已经12年，老年人能力评估师相关国标在2022年发布，在我们刚刚结束的成都《第七届老年人能力评估师大会》上，评估师们越来越多的讨论一个明显的现实困境。

当评估结果与补贴、待遇、支付、资源直接挂钩时，评估现场往往不再只是一个专业判断场景，而会慢慢变成一个利益高度敏感的现场。机构、家庭，甚至部分服务参与者，都会更关注“能不能评得更高”，因为等级越高，往往意味着更容易获得补贴、多得资源。这就导致在一些评估现场，评估师进入现场后，原本应当帮助照护决策的专业过程，精力不是放在理解能力、判断支持，而是放在辨别真假、防止被诱导、识别表演上。

从现实角度看，机构有运营压力，家庭有照护负担，资源又总是有限。这并不是个别人的职业问题，某个机构的道德问题。当评估结果只奖励“更重”，评估现场就很容易从专业判断滑向职业伦理。一个越来越明显的现实悖论：越评估，越失能，忙了大半天，养老问题依然没有减少。

统一识别，不等于有照护，分出等级，不等于找到了支持路径。

我们在与几家单位联合出台了《老年人能力评估结果解读与照护计划制定准则》的团体标准时，在参与此标准制定过程中，我深深体会当下的评估结果并不能直接转化为照护计划，比如对于一位被评为中度受损的老年人：

· 哪些能力还可以恢复？

· 哪些生活角色与自主行为仍然可以保留？

· 哪些问题如果及时不干预，将快速导致失能程度升级？

· 这个老人最重要的脆弱点是什么？

· 什么样的照护支持最先开始?

· 哪些问题需要先改环境、改流程，而不是先增加护理量?

也就是说，如果评估不能回答这些问题，它对长期照护的实际意义就会非常有限。

对于认知症照护来说，新的评估框架更为必要。

在评估一位新入住的认知症老年人时，我们需要重点把握以下情况：

· 是否理解自己正在做什么?

· 是否能完成一个有顺序的任务?

· 是否还能做基本判断?

· 是否能适应一点点变化?

· 是否在支持下仍有参与活动的可能?

我们越来越觉得，现实是认知症照护不能只靠筛查分数来判定老人，而应结合生活状况、支持条件和环境友好一并判断，才能开展有效的认知症照护。

国际上关于老年健康的理解，近年来已经发生了重要变化。老年健康更多被理解为：一个人在老年阶段，是否仍然具备使其生活能够继续展开的功能能力。

这意味着，我们评估是要把握一个人是否还能：

· 满足基本需要

· 保持移动

· 作出决定

· 建立和维持关系

· 参与社会生活

· 做自己认为有意义的事

这是一种非常关键的转变。

在思德库看来，我们需要一套新评估框架，新的评估框架至少要覆盖以下几个方面。

第一，基础生活自理能力

不仅看能不能吃饭、如厕、移动，还要看体力与节律是否还能支撑日常生活继续展开。

第二，认知执行与判断能力

不只看记忆力，更要看是否理解当前情景、能否完成任务、能否作出基本判断、面对环境变化时是否还能适应。

第三，关系参与与角色能力

不只看有没有人陪，还要看这个人是否仍处在社会关系之中，是否能够与他人进行交流，是否仍有被需要的位置，是否仍能承担社会家庭角色。

第四，环境友好与支持利用能力

不只看老人是否能独立能力完成，还要看环境是否给了他做成的机会，支持方式是否恰当，辅助工具是否匹配。

第五，自我维持与价值感能力

不只看有没有配合情况，还要看他是否还能表达喜好意愿、参与决定、保持部分目标感和对未来的期待。

这就是“能力保持”导向与“传统失能分级”评估的区别。思德库能力保持评估框架不是取代国标，而是希望形成机构可操作的模式，并逐步推进标准、课程和工具的建设，让这套框架，具备复制和推广本土化完善的条件，这不是一件短期能完成的事，但这一步迟早要迈出去。

过去我们习惯考虑：这个老人失去的是什么功能？

但在长寿社会下，长期照护的逻辑成为：

他还能怎样继续生活？
     在什么支持下，他仍然可以参与？
     哪些能力如果现在不保，很快就会失去？

开始围绕“还能怎样继续生活”来设计照护，这种思路决定着照护的方向，也代表着服务能力，机构如何把这种理念转化为可执行、可培训、可改进的步骤，设计一个可持续发展的照护模式，是未来长期需要研究的议题。

一套能够把评估结果直接转换成支持路径的能力框架，既要能讲道理，也要能做计划；既要能进标准，也要能进机构管理；既要能用于培训，也要能用于家属沟通。

从这个意义上说，新的评估视角，不只是为评估服务，更是重塑服务。

      下一篇，我们想进一步讨论：
如果“能力保持”将成为新的照护目标，思德库可以提出怎样一种支持性照护模式，使评估、计划、复评与机构运营真正连成闭环。