日本在2000年4月正式开始推行长照险，从此照护管理师（care manager）开始负起制定照护计划的责任。但是照护计划的制定，尤其是居家照护计划的制定方法，至今尚未完全确立，因此照护计划的制定完全是依靠照护管理师的判断。这就好比医疗上的治疗方针尚未确立之前，必须依靠外科医生的经验以及直觉，以决定“癌症手术”等。我们认为这样的状况必须得到改善，于是决定建立一套照护计划制定体系。（编者按：本篇文章主要介绍如何制定居家照护计划）

相对于医疗体系中的病名、严重度等的划分方法，居家照护计划制定体系既包括由分类分级评估、家庭的照护能力的预算相互结合而成的“生活状况评估法”，又研发出一套根据“生活状况评估法”制定照护计划方法（相当于医疗上的标准治疗法）。

从日本经验来看，过去在照护计划的制定中，通常是为了评估各个老年人的照护需求或问题，首先都会请老年人回答数以百个的问题,然后,再依照他们回答的内容研究判断其照护需求问题。一般而言，完成以上两步程序通常需要好几个小时,然后才由照护管理师接手，进而制定照护计划。

然而,分类分级评估的必要项目总共才九项(包括等级评估7项、室内移位1项、照护能力1项),然后再评估家庭照护能力、确定预算范围后,这个结果就可当作标准照护计划（又称为“照护计划草案”）的制定依据。并且初步形成的标准照护计划可根据老年人或家属的期望,以及社区可提供服务的状况，加以修改，从而形成初期照护计划,而这个初期照护计划便是实际上开始提供服务时的照护计划。

在基于分类分级评估方案制定居家照护计划时，通常按照下列四个步骤依次进行：

第一步 评估老年人等级和家庭照护能力、确认其家庭照护预算额度；

 

第二步 参照标准照护计划，确立生活状况的类别；

 

第三步 优化标准照护计划以制定初期照护计划；

 

第四步 运用初期照护计划，随时加以修正，并拟定执行照护计划。

实际上开始提供照护服务后，因为老年人的状态可能会突然发生转变,常常会有一些制定照护计划时意想不到的状况发生。为了应对这些状况，改善照护计划的实施效果,应随时修正照护计划,并且制定“执行计划”。在执行照护计划的过程中不断地修正照护计划内容，慢慢地我们所制定的计划，将越来越符合个案本人或家属的需要，甚至会越来越接近社区的实际照护情形。

举个临床的例子，临床医师把记载在教科书或医学杂志上的标准化治疗法，依照病人的个案状况或实际需要加以修改，并在治疗的过程中，配合病人的病情变化，形成针对性治疗方法。但是，需要指出的是各种疾病的标准治疗方法的研发是医疗研究人员的工作，并非临床医师的工作，虽然也有临床医师同时身兼两部分工作，但功能上两者不应混为一谈。

在老年人照护领域上同样是如此，假设照护管理师扮演的是如同临床医师的角色，我们认为照护管理师应将着力点放置在标准照护的修改，以及实际执行时照护计划的变更上。但是，标准照护计划方案（相当于医疗界的标准治疗法）的制定，则应交由研究领域的人员负责。

注：本文摘自《TAI老年人分类分级评估指南》，由思德库研究院授权智能养老瞭望工作室独家发布